Centro Trapianti di Polmone

PROGETTO TRAPIANTI DI POLMONE

Il Centro Trapianti di Siena ha ottenuto l’autorizzazione ad effettuare il trapianto polmonare dal Ministero della Sanità nel Marzo 2000. Durante la fase organizzativa del lavoro componenti dell’èquipe hanno realizzato un protocollo per definire: i criteri d’inclusione, il percorso di valutazione del candidato al Trapianto Polmonare, la metodica chirurgica e la gestione anestesiologica, infettivologica e pneumologica del trapiantato e del suo follow-up.

Il progetto trapianti di polmone è un programma interdipartimentale in cui i due poli principalmente coinvolti sono costituiti dal personale della Divisione di Malattie Respiratorie e di Chirurgia Toracica.

Il protocollo è stato realizzato facendo riferimento ai dati di letteratura, all’esperienza del gruppo senese del trapianto cardiaco (che comprende, cardiochirurghi, anestesisti, infettivologi, immunologi, psicologi e fisioterapisti) e alle informazioni acquisite dai singoli specialisti durante periodi di formazione presso il Centro trapianti polmonari dell’ospedale San Matteo di Pavia e presso il Freeman Hospital di Newcastle Upon Tyne (UK)

La lista di attesa per il trapianto polmonare è stata aperta a Marzo 2001.

Dal 2001 ad oggi sono stati eseguiti cinquanta trapianti polmonari, trentacinque singoli e quindici doppi; due trapianti sono stati effettuatti nel 2001, due nel 2002, tre nel 2003, sei nel 2004, otto nel 2005, undici nel 2006, undici nel 2007, e sette nel 2008 (fino ad oggi) . Sono stati trapiantati trentanove pazienti con fibrosi polmonare, nove con enfisema e due con fibrosi cistica.

Nello stesso periodo di tempo sono stati valutati presso il nostro Centro, centoquaranta potenziali candidati di cui; cinquanta sono stati trapiantati, diciassette sono attualmente in lista, quattordici stanno completando la valutazione, quattordici pazienti sono deceduti in attesa di trapianto e i restanti quarantasei sono stati esclusi per patologie concomitanti.

· Questi dati sono in continuo aggiornamento, attualmente fanno riferimento a Settembre 2008.

Nell’ambito della Divisione di Malattie Respiratorie la gestione dei pazienti, in fase pre e post-intervento dal 2000 ad oggi è svolta, sotto la supervisione della Prof.ssa Rottoli, dalla Dott.ssa Antonella Fossi (dirigente medico incaricato, specialista in Malattie Respiratorie, dottore in Allergologia ed Immunologia Cliniche e Sperimentali), e dalla Dott.ssa Rita Filippi (specialista in Malattie Respiratorie, dottoranda di ricerca in Allergologia ed Immunologia Cliniche e Sperimentali).

Essi selezionano i potenziali candidati al trapianto tra i pazienti che afferiscono al nostro Centro Regionale per le Malattie Interstiziali del Polmone, al reparto, all’ambulatorio o al DH. I pazienti valutati per il trapianto sono soggetti in gravi condizioni respiratorie con una sopravvivenza stimata non superiore a 18-36 mesi.

Essi si occupano della programmazione di tutti gli esami previsti per la valutazione del paziente, al fine di inquadrare la sua situazione pneumologica, immunoloigica e infettivologica. Preparano per ciascuno una scheda di valutazione in cui sono raccolti i dati clinici che vengono relazionati a tutti i membri dell’èquipe trapiantologica in un meeting in cui si stabilisce la possibile immissione del candidato in lista trapianto.

Garantiscono una reperibilità continua alternandosi anche nei giorni festivi, tramite i propri telefoni cellulari, poiché in caso d’allertamento per un possibile trapianto, devono recarsi entro poche ore in Ospedale e preparare il paziente nella fase pre-operatoria (prelievi, indagini previste dal protocollo, esecuzione della pre-anestesia, induzione dell’immunosoppressione). Collaborano in questa fase con i Chirurghi Toracici e con gli Anestesisti per coordinare tutti i membri dell’èquipe, organizzare i trasferimenti, programmare i tempi dì espianto, preparare il paziente all’intervento.

Nella fase di immediato post-trapianto collaborano attivamente al follow-up del paziente che generalmente per la prima settimana, resta ricoverato in terapia intensiva cardiochirurgica.

Una volta che il paziente viene trasferito nel reparto di Malattie Respiratorie o di Chirurgia Toracica, assistono il paziente personalmente turnando con altri tre colleghi della Chirurgia
Toracica e garantendo un’assistenza continua 24 ore al giorno.

Questa turnazione, che è indipendente dall’attività routinaria svolta nell’ambito del reparto, dell’ambulatorio, del laboratorio e del DH, generalmente si protrae fino a quando il paziente resta ricoverato.

Successivamente una volta dimesso, il paziente viene controllato con regolarità una volta alla settimana per il primo mese e poi ogni due settimane nei due mesi successivi, quindi una volta al mese. In questa fase viene seguito in regime di DH presso la Sezione di Malattie Respiratorie e viene garantita una disponibilità telefonica continua per le possibili esigenze del paziente.

Dal 2000 ad oggi questi medici hanno effettuato un percorso di formazione altamente specialistico, presso Centri per il trapianto polmonare di rilievo nazionale ed internazionale e attraverso la partecipazione attiva a quest’esperienza fin dall’esordio.

Il progetto del Trapianto Polmonare è sicuramente di grande interesse e prestigio e pone l’Azienda Ospedaliera Senese in evidenza non solo essendo l’unica ad eseguire questa procedura in tutta la Toscana, ma anche costituendo assieme a quella di Roma e di Palermo le uniche sedi dove si effettuano trapianti nel Centro e Sud Italia.

I nostri pazienti oltre che dalla Toscana provengono dal Lazio (Roma compresa), dall’Umbria, dalla Sicilia e dalla Campania ad indicare che questo servizio inizia ad assumere risonanza non solo a livello regionale ma anche nazionale.

In base all’esperienza sin qui acquisita il gruppo senese si propone di potenziare l’attività trapiantologica, di ottimizzare il percorso dei pazienti sia nella fase pre che post trapianto, (snellimento delle procedure per l’immissione in lista, identificazione di ambienti dedicati ed attrezzati per questa attività, completamento dei progetti di collaborazione con la struttura di Riabilitazione Funzionale, valutazione della qualità della vita prima e dopo il trapianto, etc), di offrire prestazioni sempre più qualificate del personale sanitario sia medico che non, di cercare di sensibilizzare ulteriormente i colleghi sull’importanza di inviare precocemente i pazienti al Centro per la valutazione, di mantenere i contatti con altri Centri trapianti per il continuo aggiornamento, di mettere a punto progetti di ricerca che prevedano lo studio di nuove terapie e la ricerca di marcatori precoci di rigetto.

TRAPIANTO DI POLMONE

Il trapianto di polmone è considerato oggi una valida opzione terapeutica in tutte quelle malattie polmonari che ormai non rispondono poi a nessun tipo di trattamento medico e/o chirurgico.

Per tale motivo è necessario effettuare un’adeguata selezione dei pazienti da sottoporre al trapianto al fine di consentire una buona riuscita dell’intervento. Il trapianto di polmone è uno dei trapianti di organi solidi che presenta la maggior quantità di problemi, in quanto l’organo trapiantato è in contatto con l’ambiente esterno e quindi sottoposto a continui stimoli di tipo immunologico ed infettivo.

Esistono quattro possibili tipo di intervento: trapianto polmonare singolo, trapianto polmonare doppio, trapianto cuore-polmone e trapianto lobare (indicato in pediatria e ancora non effettuato in Italia).

Il trapianto polmonare singolo viene effettuato nei soggetti (che non superino i 65 anni d’età) che presentano malattie polmonari non associate ad infezioni polmonari documentate (Fibrosi Polmonare Idiopatica ed Enfisema).

Il trapianto polmonare doppio (soggetti che non superino i 60 anni d’età) è utilizzato in tutte quelle forme in cui è presente un’infezione persistente (Fibrosi Cistica, Bronchiectasie e Patologie Polmonari Settiche).

Il trapianto cuore-polmoni (nei soggetti che non superino i 55 anni d’età) è effettuato in caso di Ipertensione Polmonare Primitiva e nelle Patologie di tipo Malformativo che interessano il cuore con ripercussione sul polmone.

I possibili candidati al trapianto vengono selezionati in base a criteri clinici, radiologici e funzionali in quanto le condizioni del paziente devono essere sufficientemente severe da richiedere tale intervento ma abbastanza buone da consentirne la riuscita.

Una volta che il paziente è entrato in lista di attesa in un determinato Centro Trapianti, deve risiedere in un’area compresa entro tre ore di distanza, raggiungibile con automezzo. Al momento della selezione il paziente viene candidato al tipo di intervento a cui verrà sottoposto. Il trapianto polmonare singolo ha una durata di circa 4-5 ore mentre per quello doppio e per il cuore-polmone si può arrivare anche a 8-10 ore di intervento.

Dopo il trapianto è necessario iniziare una terapia immunosoppressiva adeguata al fine di impedire il rigetto dell’organo trapiantato. Tale terapia dovrà essere continuata, pur riducendone le dosi, per tutta la vita.

La terapia immunosoppressiva espone il paziente ad un maggiore rischio di infezione, e quindi è necessario osservare determinate norme igienico-ambientali soprattutto nei primi mesi dopo l’intervento.

Le complicanze più frequenti dopo il trapianto sono il rigetto e le infezioni che possono presentarsi con gli stessi sintomi (dispnea, tosse, febbricola, astenia, malessere generalizzato, diminuzione della saturazione e del FEV1). In tale occasioni è sempre necessario rivolgersi al proprio Centro di riferimento per effettuare gli esami del caso e le cure necessarie, al fine di risolvere completamente il problema insorto.

Dopo la dimissione dal trapianto è necessario sottoporsi a controlli periodici presso il Centro di riferimento con cadenza di 7-10 giorni nei primi 2 mesi, poi allungando progressivamente fino ad arrivare ad un controllo ogni 1-2 mesi dopo 6 mesi – 1 anno dall’intervento e comunque in base alle condizioni cliniche del paziente.

L’EQUIPE DEL TRAPIANTO DI POLMONE

Pneumologo

E’ il medico internista specializzato che si occupa delle malattie dell’apparato respiratorio. Egli segue il paziente sia prima che dopo il trapianto.

Chirurgo Toracico

E’ il medico specialista che esegue il trapianto stesso ma che è coinvolto anche nella gestione del paziente dalla fase di immissione in lista e nel follow-up.

Immunologo

E’ il medico specialista che si occupa della gestione, insieme con lo pneumologo, della parte riguardante la terapia immunosoppressiva.

Infettivologo

E’ il medico che si occupa della prevenzione e della cura di tutte le malattie infettive, causate da possibili agenti quali batteri, virus, funghi (miceti) e/o parassiti.

Microbiologo

E’ il medico specializzato nello studio della crescita, della struttura e dell’interazione con l’ambiente di microrganismi quali virus e batteri.

Anatomo-Patologo

E’ lo specialista che si occupa di analizzare, mediante esame sia macroscopico che microscopico, le possibili alterazioni che ha provocato la malattia su organi, tessuti e cellule.

Anestesista

Il medico anestesista si trova in sala operatoria, dove è responsabile della gestione dell’anestesia e del monitoraggio dei parametri vitali del paziente durante l’intervento chirurgico. Fondamentale la sua presenza nell’immediato post-operatorio, quando il paziente viene ricoverato in terapia intensiva.

Fisioterapista

E’ un professionista che ha il compito di mantenere il paziente nelle migliori condizioni fisiche e respiratorie, sia prima che dopo l’intervento.

Psicologo

E’ lo specialista che si occupa di sostenere psicologicamente, mediante colloqui, sia il paziente che la famiglia, ad affrontare l’esperienza del trapianto.

APPARATO RESPIRATORIO

L’apparato respiratorio comprende gli organi che provvedono agli scambi gassosi tra l’aria atmosferica e il sangue. Questo processo è detto respirazione esterna e si svolge nei polmoni. Come è noto, il sangue venoso viene portato, mediante le arterie polmonari ai polmoni ove si diramano fino a formare dei capillari che permettono al sangue di liberarsi dell’anidride carbonica e di rifornirsi di ossigeno.

Nell’uomo l’apparato respiratorio comprende:

  • Le vie respiratorie, aventi la funzione di veicolare l’aria atmosferica nei polmoni e dai polmoni all’esterno;

  • I polmoni, organi nei quali si svolge lo scambio gassoso tra l’aria e il sangue;

  • Le pleure, membrane sierose che rivestono i polmoni e le pareti della cavità toracica.

I POLMONI

I polmoni sono gli organi essenziali della respirazione nei quali l’aria inspirata cede al sangue l’ossigeno che, legato all’emoglobina dei globuli rossi, viene poi trasportato a tutti gli organi, mentre il sangue proveniente da tutti gli organi cede all’aria anidride carbonica, destinata ad essere eliminata con l’espirazione. In numero di due, vengono distinti in polmone destro e polmone sinistro. Sono situati nel torace ed avvolti da una membrana sierosa, propria a ciascun polmone, la pleura.

I polmoni hanno forma di cono, con base rivolta in basso; presentano consistenza molle spugnosa, colorito roseo nel neonato, grigiastro nell’adulto.

Il destro è diviso in 3 lobi, il superiore, il medio e l’inferiore; il sinistro è diviso in 2 lobi, il superiore e l’inferiore. I polmoni sono costituiti da sottilissimi tubicini denominati bronchi, da piccole sacche per lo scambio dei gas chiamati alveoli e da numerosi vasi sanguigni.

I polmoni esplicano anche altre funzioni, non respiratorie che vanno dall’eliminazione di acqua, di metaboliti volatili, di calore, all’inattivazione e produzione di sostanze presenti nel sangue. I polmoni possono essere interessati da processi patologici di varia natura, quali malformazioni congenite (per es. la mancata formazione di uno o entrambi i polmoni; la presenza di polmoni soprannumerari, di cisti), lesioni traumatiche (che possono portare al passaggio di aria nella cavità pleurica e quindi ad un pneumotorace), processi infiammatori (polmoniti e broncopolmoniti), disturbi di circolo (embolie, infarti), alterazioni distruttive del tessuto (come nell’enfisema), processi tumorali benigni o maligni. I polmoni sono inoltre frequentemente coinvolti in diverse forme di malattie quali la sarcoidosi e le malattie del sistema immunitario e che interessano altri organi ed apparati.

Per la sua struttura anatomica, che lo mette a diretto contatto con l’aria esterna contenente una grande varietà di agenti nocivi, il polmone risulta predisposto alle infezioni e al deposito di particelle sospese nell’aria che viene inspirata; queste ultime possono determinare malattie dette pneumoconiosi.

Contro la penetrazione e l’attecchimento di microrganismi patogeni e contro la deposizione di sostanze estranee, il polmone dispone di diversi meccanismi di difesa e di depurazione: essi sono rappresentati dall’azione protettiva dello strato di muco che tappezza la superficie dei bronchi; dal movimento delle ciglia delle cellule bronchiali, che creano una corrente di liquido diretta verso l’esterno; dall’attività fagogitaria dei macrofagi presenti nella parete degli alveoli. L’indagine diagnostica nelle malattie polmonari si fonda, oltre che sull’esame clinico, soprattutto su importanti esami di laboratorio e strumentali, quali esami radiografici, prove di funzionalità respiratorie, esami batteriologici e citologici su frammenti bioptici di tessuto o sull’espettorato.

  1. Aldo Fiorilli scrive:

    Buon giorno, volevo sapere se era possibile valutare per un trapianto di polmoni, un paziente di 56 anni, con una storia di cancro ai pomoni da 5 anni, da 1 anno circa, dopo aver contratto l’H1N1, non ha quasi più spazio libero per respirare.
    Grazie

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